با سلام و احترام به همه اعضای محترم گروه، با یکی دیگر از سلسله سخنرانی های علمی مؤسسه کادراس با عنوان «مروری بر روندهای چندمصرفی و سو مصرف داروها» در خدمت شما هستم. در مقدمه بنا دارم از پدیده ای تحت عنوان واراهگی مصرفی داروها، که عبارتست از انحراف داروها از مسیر اصلی مصرفی خود و به نوعی سوءمصرف کردن از داروهای مجاز سخن به میان آورم و سپس به تشریح پدیده سوء مصرف داروها و انواع آن خواهم پرداخت. از انجایی که ارائه حاضر ماحصل یافته های حاصل از پروژه پژوهشی نظام مندی است که در سال 2017 در سطح شهر تهران به عمل آوردم در سخنرانی برخط بعدی به ارائه یافته های آن خواهم پرداخت.
[1]synergistic effects
[2]hydrocodone, oxycodone, propoxyphene, hydromorphone, meperidine, and fentanyl
[3]depressants
[4]barbiturate
[5]benzodiazepine
[6]diazepam & alprazolam
[7]dextroamphetamine (Dexedrine)
[8]methylphenidate
[9]UNODC (2011)
[10]narcolepsy
[11]Bessell, T. L.,& et al. (2003)
[12]compound analgesics
[13]dextromethorphan
[14]decongestants
[15]laxative
[16]electronization
[17]https://www.ttac.ir/
با وجود دستاوردهای مهم پزشکی در زمینه‌ی تولید دارو، که سالانه میلیون‌ها نفر را در اقصی نقاط دنیا از خطر مرگ نجات می‌دهد، سوی تاریک این پیشرفت آن‌جا رخ می‌نماید که استفاده غیرپزشکی از همین داروهای تجویزی و OTC به‌دلیل نظارت ناکافی و سوء مدیریت متولیان نظام بهداشت و سلامت می‌تواند زندگی بسیاری به‌ویژه جوانان را تهدید و به مخاطره بیاندازد. دلیل نامشخص و مبهم بودن گستره‌ی این معضل جهانی، بخشی به نبود پایگاه داده‌های تحقیقاتی در زمینه مصرف غیرپزشکی داروها باز می‌گردد. همچنین، وجود شکاف‌های فراوان در سیستم نظارت بر مصرف قانونی دارو با اهداف پزشکی و زیر نظر متخصصان حوزه‌ی سلامت بر ابهام و پیچیدگی ابعاد این معضل افزوده‌است. بنابراین، مصرف غیرپزشکی داروها به‌عنوان مقوله‌ای که جهان مدرن با آن دست به گریان است نیاز به توجه در سطوح مختلف دارد.
پیشرفت‌های اخیر در صنعت داروسازی، به تولید داروهای روان‌گردان قوی انجامیده‌است. چنان‌چه این داروها با هدف ارتقاء سلامت روانی و تحت نظارت پزشک به‌منظور درمان و تسکین دردهای شدید، صرع، وابستگی به اوپیوئیدها و استرس شدید استعمال گردند، می‌توان گفت که پیشرفت‌ها در خدمت سلامت عمومی جامعه بوده‌اند؛ امّا اگر کاربردی جز مصرف پزشکی داشته باشند، پیامدهای ناگوار و وخیمی را به‌همراه خواهند داشت که یکی از این پیامدها ممکن است وابستگی مزمن باشد. با نگاهی اجمالی به کنوانسیون‌های سه‌گانه سازمان ملل متحد مرتبط با مواد درمی‌یابیم که هدف این‌دست معاهده‌های بین‌المللی تضمین دسترسی به مواد با اهداف پزشکی و علمی و پیشگیری از ورود به کانال‌های غیرقانونی نظیر قاچاق و در نتیجه سوء مصرف می‌باشد. شیوع بالای سوءمصرف داروها به‌ویژه از طریق کانال‌های غیرقانونی نظیر داروخانه‌های آنلاین غیرمجاز در کنار افزایش آمار روزافزون اعتیاد به موادصنعتی حاکی از آن است که اهداف کنوانسیون‌های سه‌گانه به هیچ وجه محقق نشده‌است.
مصرف غیرپزشکی داروها در سال‌های اخیر، منجر به افزایش روند تقاضا نیز گشته است. این نبود توازن میان میزان عرضه و تقاضا، خطر افزایش تولیدات تقلبی دارویی را محتمل‌تر می‌سازد. از طرفی بسیاری از نوجوانان و جوانان به منظور رسیدن به حالت سرخوشی و همچنین کاهش استرس و حتی افسردگی، آگاهانه به مصرف داروهای سرماخوردگی و گلودرد روی می‌آورند. در سال‌های اخیر ، تعداد گزارش‌های مبنی بر مراجعه‌ی افراد در اثر اختلال ناشی از مصرف داروهای حاوی دکسترومتورفان (DXM) به اورژانس بیمارستان‌ها کم نبوده‌است. همچنین این مراجعه گاه به دلیل ترکیب داروها با یکدیگر و مصرف همزمان آن‌ها که در اصطلاح چندمصرفی نامیده‌می‌شود صورت می‌گیرد. چند مصرفی متقارن داروها که اشاره دارد به بلع همزمانی چندین دارو و همچنین مصرف همزمان الکل با هریک از طبقه داروهای مسکن، محرک، آرام‌بخش و خواب‌آور چه در کشورهای توسعه‌یافته و چه در کشورهای درحال توسعه بسیار شایع است. واکنش خطرناک بدن در برابر چندمصرفی ایجاد تأثیرات تشدیدکننده[1] است. در این حالت ترکیب داروها منجر به تقویت و تشدید چندین برابر اثرات آن می‌شود.
واراهگی داروها
در هر نقطه‌ای از فرایند تولید تا توزیع این امکان وجود دارد که مصرف داروها با اهداف قانونی (پزشکی) به بیراهه و مصرف غیرقانونی منحرف شود. محموله‌های دارویی در چرخه‌ی تولید تا توزیع ممکن است توسط سندیکا و گروهای قاچاق دزدیده شوند، یا از انبارهای توزیع‌کنندگان کلی‌فروش و گاه با همدستی خود این افراد، و یا از داروخانه‌ها و گاه کلینیک‌ها. بعضاً این واراهگی در مقیاس خرد، و با دزدی از محفظه‌ی نگهداری داروی والدین و دوستان توسط نوجوانان و جوانان نمایان می‌گردد.
در مقیاس کلینیکی نیز، گاه پزشکان، داروسازان، دندانپزشکان، پرستاران و دامپزشکان خواه عامدانه و خواه غیرعامدانه در واراهگی داروهای کنترل‌شده نقش ایفا می‌کنند. اما واراهگی داروها در مقیاس کلان نشأت‌گرفته از عواملی است که مهمترین آن‌ها در ذیل آمده است:
• اقدامات نظارتی ناکافی در نظام سلامت عمومی
• فساد در بوروکراسی توزیع داروها
• نشتی در زنجیره ی تولید دارو، در حالی که به نظر می‌رسد فرایند توزیع دارو به طور کامل تحت کنترل است
• اهمال و شکاف در نظام اعمال قانون به ویژه در بخش گمرک
• سهولت در دور‌زدن قوانین مرتبط با واردات و صادرات داروهای قانونی
• تولید انبوه محصولات داروسازی و سرریز فزونی آن به بازار سیاه فروش غیرقانونی دارو
• عدم نظارت بر فروش آنلاین و بازار مجازی غیرقانونی داروها
سوء مصرف داروهای تجویزی و OTC
مصرف غیرپزشکی داروها عبارت‌است از استفاده از دارو (چه تجویزی و چه غیرتجویزی) به شیوه‌ای جز آن‌چه توسط پزشک توصیه و یا در دوره‌ی زمانی و به‌دلیلی جز آن‌چه تجویز شده‌است. همچنین مصرف دارو جز برای آن فردی که دارو برایش تجویز شده‌است نیز سوءمصرف تلقی می‌گردد. به بیان روشن‌تر مصادیق مصرف نادرست و غیرقانونی داروها به شرح ذیل می‌باشد:
· مصرف داروی دیگران
· سرپیچی در مصرف دوز تجویز‌شده توسط پزشک
· مصرف بیش از مقدار توصیه‌شده
· ترکیب بیش از یک دارو
· مصرف تفریحی داروها
داروهای تجویزی
رایج‌ترین دسته‌بندی داروهای تجویزی که در شرایط غیرپزشکی استعمال می‌شوند عبارتند از: دسته نخست: اوپیوئیدها مانند هیدروکدون (مانند ویکودین)، اوکسیکدون (مانند اوکسیکونتین)، پروپوکسیفین، هیدرومورفون، مپریدین و فنتانیل[2]؛ دسته دوم: دیگر سستی‌زاهای[3]سیستم عصبی مرکزی شامل باربیتورات[4]ها (همچون پنتوباربیتال سدیم) و بنزودیازپین[5]ها (همچون دیازپام و آلپرازولام[6])؛ و دسته‌ی سوم: محرک‌های سیستم عصبی شامل آمفتامین‌هایی همچون دکستروآمفتامین (دکسدرین)[7]و محرک‌های شبه‌آمفتامینی نظیر متیل‌فنیدات[8](ریتالین).[9]نحوه‌ی سوءمصرف دسته‌ی نخست داروها بلعیدن، خرد و استنشاق‌کردن (مصرف استنشاقی) و یا حرارت‌دادن و تزریق در درون رگ‌هاست. نحوه‌ی سوءمصرف سستی‌زاهای سیستم عصبی مرکزی که به‌طور معمول برای درمان استرس، اختلالات خواب و اختلال وحشت‌زدگی به‌کار می‌روند به صورت بلعیدن و یا خرد کردن و سپس استنشاق‌کردن است. دسته‌ی سوم داروها اغلب برای درمان بیماری‌هایی نظیر اختلال کم‌توجهی/بیش‌فعالی (ADHD)، خواب‌تازش[10]، آسم، افسردگی و چاقی به کار می‌روند. این دست از داروها اغلب به صورت خوراکی، استنشاقی، استعمال شیاف و یا تبدیل‌‌کردن به مایع و تزریق وریدی مورد سوء مصرف واقع می‌شوند.
داروهای غیرتجویزی (پیش‌خوانی)
در دسترس بودن بدون‌واسطه و مستقیم برخی داروها علاوه بر این‌که منجر به سهولت در خرید دارو می‌شود، نقش افراد را نیز در سلامت و درمان برخی بیماری‌های خود پررنگ‌تر و تأثیرگذارتر خواهد‌کرد. با وجود این‌که کمّیت داروهایی که دسترسی آزاد دارند به نسبت داروهای تجویزی محدودتر است، روندهای اخیر به‌ویژه با فعالیت‌های داروخانه‌های اینترنتی و آنلاین، بیان‌گر حرکت به سوی مقررات‌زدایی از داروهای تجویزی به OTC است.[11]از طرفی نیز این تفکر بین مردم شکل گرفته‌است که داروهای غیرتجویزی به نسبت داروهای تجویزی از عوارض جانبی کمتری برخوردارند. روند مذکور و تفکر اشتباه عامه مردم منجر به افزایش روند خوددرمانی و استفاده از داروهای OTC در سال‌های اخیر شده‌است. این رفتار بدون در نظر گرفتن این تهدید است که مصرف نادرست یا سوءمصرف داروها می‌تواند منجر به اعتیاد و وابستگی شود.
با نگاهی به تاریخچه‌ی پژوهش‌های صورت‌گرفته در می‌یابیم، پدیده سوءمصرف داروهای غیرتجویزی منحصر به منطقه یا کشور خاص نیست، و در بسیاری از کشورها با بسامد بالا رخ می‌دهد. هرچندگوناگونی‌های بسیاری در نوع داروی مصرفی مشاهده می‌شود، با این وجود می‌توان این داروها را به پنج طبقه‌ی عمده دسته‌بندی کرد: دسته‌ی نخست، داروهای کدئین‌پایه (به‌ویژه مسکن‌های ترکیبی[12])؛ دسته دوم: داروهای سرفه (به‌ویژه دکسترومتورفان[13])؛ دسته‌ی سوم، آنتی‌هیستامین‌های آرام‌بخش؛ دسته چهارم: ضداحتقان‌ها (دکونژستان‌ها)[14]، و در نهایت، داروهای ملین[15].
بحث
با توجه به رشد بی‌رویه واراهگی داروها به سوی کانال‌های غیرقانونی و از سوی دیگر، دگرسویی قاچاقچیان از مواد افیونی گیاه‌پایه و متمایل‌شدن به قاچاق پیش‌سازهای شیمیایی و مواد صنعتی و در نتیجه سرریز اوپیوئیدها و کانابینوئیدهای صنعتی به بازارهای مصرف که به دلیل مشخصه‌های ویژه‌ی آن‌ها شناسایی و کنترل آن‌ها تقریباً غیرممکن می‌باشد، در چنین شرایطی اتخاذ تمهیداتی درخور برای پیشگیری و مهار واراهگی داروها بیش از پیش احساس می‌گردد. برخی از این تمهیدات عبارتند از: تقویت و افزایش ظرفیت مدیریت مرزی، مبارزه با تجارت غیرقانونی داروها از طریق تقویت بخش گمرک به ویژه در نقاط بازرسی هم به لحاظ سخت‌افزاری و هم به لحاظ نیروی انسانی و الکترونیزه‌کردن[16]سامانه‌های صادرات واردات، ترانزیت، حمل و نقل و رهگیری پیش‌سازهای شیمایی و داروها.
مورد موفقیت‌آمیز الکترونیزه‌کردن در ایران
یکی از موارد موفقیت‌آمیز الکترونیزاسیون در ایران که می‌تواند سهم به‌سزایی در پیشگیری از واراهگی و انحراف داروها داشته باشد سامانه‌ی الکترونیک تی‌تک[17]است که توسط سازمان غذا و داروی وزارت بهداشت جمهوری اسلامی ایران به اجرا درآمده است. اهداف این سامانه عبارتند از:
• نظارت بر زنجیره عرضه، تقاضا و توزیع محصولات سلامت‌محور همچون محصولات دارویی، گیاهان دارویی و تجهیزات و ملزومات پزشکی
• ایجاد نظام رهگیری و ردیابی محصولات سلامت‌محور در طول زنجیره
• ایجاد نظام پایش و سیستم کنترل کیفی و کمی محصولات سلامت محور براساس آمایش سرزمین در کلیه سطوح
• ایجاد سیستم واکنش سریع و فراخوان محصولات نامنطبق در سراسر کشور در کلیه سطوح
[1]synergistic effects
[2]hydrocodone, oxycodone, propoxyphene, hydromorphone, meperidine, and fentanyl
[3]depressants
[4]barbiturate
[5]benzodiazepine
[6]diazepam & alprazolam
[7]dextroamphetamine (Dexedrine)
[8]methylphenidate
[9]UNODC (2011)
[10]narcolepsy
[11]Bessell, T. L.,& et al. (2003)
[12]compound analgesics
[13]dextromethorphan
[14]decongestants
[15]laxative
[16]electronization
[17]https://www.ttac.ir/